Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Орловской области
от 12 сентября 2018 г. N 378

Приложение 3
к Порядку предоставления областным бюджетным
учреждениям, подведомственным Департаменту
здравоохранения Орловской области,
субсидий на компенсацию расходов,
связанных с оказанием в 2015 - 2018 годах
медицинской помощи гражданам Украины
и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины,
вынужденно покинувшим территорию Украины
и прибывшим на территорию Орловской области
в экстренном массовом порядке,
а также затрат по проведению указанным
лицам профилактических прививок, включенных
в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям

                           Отчет

     об использовании средств на оплату медицинской помощи,

      оказанной гражданам Украины и лицам без гражданства,

        постоянно проживавшим на территории Украины,

      вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим

    на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке,

             (наименование медицинской организации)

         за период с _____________по ________________

Итого общая стоимость оказанной медицинской помощи согласно реестру счетов	в том числе по КОСГУ, на которые необходимо произвести возмещение использованных средств фонда обязательного медицинского страхования*
	КОСГУ 211	КОСГУ 213	КОСГУ340	КОСГУ .....	КОСГУ .....
1	2	3	4	5	6
в том числе: 09 01
09 02
09 04

Главный врач ___________ __________________________________

                                  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ _____________________________

                                  (расшифровка подписи)

М. П.

Дата _________________

_____________________________

* Распределение  по КОСГУ  осуществляется  в соответствии с рекомендуемой

структурой  расходов  в  системе ОМС и  тарифным  соглашением  на  оплату

медицинской помощи в системе ОМС Орловской области на 2018 год.