Приложение. Запрос о предоставлении информации, касающейся обработки персональных данных, обращается представитель субъекта персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя

Приложение
к Правилам рассмотрения в администрации
Ливенского района запросов субъектов
персональных данных или их представителей

                           Главе администрации Ливенского района

                           ______________________________________________

                                    (имя, отчество, фамилия)

                           ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество субъекта

                                     персональных данных или

                           ______________________________________________

                               его представителя в родительном падеже)

                           ______________________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи основного

                                  документа, удостоверяющего

                           ______________________________________________

                             личность субъекта персональных данных

                                   или его представителя,

                            _____________________________________________

                                наименование выдавшего его органа)

                            _____________________________________________

                                    (адрес места жительства)

     (В случае если с запросом о  предоставлении  информации,  касающейся

обработки  персональных   данных,   обращается   представитель   субъекта

персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты  доверенности

или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.)

                                запрос.

_________________________________________________________________________

(Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта персональных

данных в отношениях с администрацией Ливенского района (номер договора,

дата заключения договора, условное словесное обозначение и (или) иные

сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки

          персональных данных администрацией Ливенского района.)

     Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки __

_________________________________________________________________________

(моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных

                      данных, чьим представителем он является)

в администрации Ливенского района:_______________________________________

  (указывается перечень сведений, установленных частью 7 статьи 14

_________________________________________________________________________

    Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

_________________________________________________________________________

данных", которые должна предоставить администрация .Ливенского района)

__________________ ________________________

(подпись)           (расшифровка подписи)

_________________

    (дата)