Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                     Начальнику управления

                     градостроительства администрации

                     города Орла - заместителю председателя Комиссии

                     по землепользованию и застройке города Орла

                     от _________________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица)

                     ____________________________________________________

                             (Ф.И.О. представителя по доверенности)

                     ____________________________________________________

                        (почтовый адрес, адрес местажительства, индекс)

                     ____________________________________________________

                                     (контактный телефон)

                              заявление.

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции    объектов    капитального

строительства, в части:

     - минимальной площади земельного участка ___________________________

     - максимального процента застройки _________________________________

     -      минимальных      отступов      от      границ      земельного

участка___________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     - ширины участка по уличному фронту ________________________________

     - кадастровый номер земельного участка 57:__________________________

     -   кадастровый    номер    объекта    капитального    строительства

     - адрес: __________________________________________________________,

     -   реквизиты   градостроительного   плана       земельного участка:

___________________________________________________________.

     - характеристики  планируемого  к  размещению  объекта  капитального

строительства: - ________________________________________________________

     - обоснование того, что  конфигурация,  инженерно-геологические  или

иные            характеристики             неблагоприятны             для

застройки:____________________________

     Перечень предоставленных докутов:

     1.

_________________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(отметить один из указанных способов):

         Выдать на руки       Направить почтой

"__" _____________ 201_ г. ________________ _____________________________

(дата составления заявления) (личная подпись)      (заявитель

                                                 муниципальной услуги)

(ФИО заявителя (представителя заявителя))

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  получен на руки в 3

экземплярах:

"__" ______________ 201_ г. ________________ ____________________________

(дата получения) (личная подпись)         (заявитель муниципальной услуги

                                               (представитель заявителя))