Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              Начальнику управления градостроительства

                              администрации города Орла - заместителю

                              председателя Комиссии по

                              землепользованию и застройке города Орла

                              от ________________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина, наименование

                                        юридического лица)

                              ___________________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя по доверенности)

                              ___________________________________________

                                     (почтовый адрес, адрес

                                    места жительства, индекс)

                              ___________________________________________

                                        (контактный телефон)

                              заявление.

     Прошу    предоставить    разрешение  на   условно    разрешенный вид

использования земельного участка или  объекта капитального строительства:

- запрашиваемый вид разрешенного использования __________________________

- (код по ПЗЗ) __________________________________________________________

- кадастровый номер 57:__________________________________________________

- адрес: ________________________________________________________________

- реквизиты градостроительного плана земельного участка: ________________

- характеристики планируемого к размещению объекта капитального

строительства:___________________________________________________________

- обоснование запрашиваемого условно разрешенного вида использования

земельного участка или объекта капитального строительства:_______________

Перечень предоставленных документов:

1. __________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить

один из указанных способов):

          Выдать на руки            Направить почтой

"__" _____________ 201_ г. ________________ _____________________________

(дата составления заявления) (личная подпись)       (заявитель

                                                 муниципальной услуги)

(ФИО заявителя (представителя заявителя))

     Результат предоставления  муниципальной услуги  получен  на руки в 3

экземплярах:

"__" ______________ 201_ г. ________________ ____________________________

(дата получения)        (личная подпись)  (заявитель муниципальной услуги

                                             (представитель заявителя))