Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
г. Орла
от 24 октября 2018 г. N 4695

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах
культурного наследия регионального
и местного значения, находящихся
на территории субъекта Российской Федерации
и включенных в Единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                            Управление культуры Администрации города Орла

                            _____________________________________________

                                    Ф. И. О. гражданина, наименование

                                         юридического лица)

                             ____________________________________________

                                  (адрес проживания, местонахождения)

                                       действующего от имени

                             ____________________________________________

                                        контактный телефон

                             ____________________________________________

                                       адрес для корреспонденции

                                Запрос

                 о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  информацию*  об объекте   культурного  наследия

(памятнике истории и культуры) _________________________________________,

                              (наименование объекта культурного наследия)

                                         расположенном по адресу:

- сведения о наименовании объекта;

- сведения о времени возникновения или дате создания объекта;

- сведения о местонахождении объекта;

- сведения о категории историко-культурного значения объекта;

- сведения о виде объекта;

- сведения   об   органе  государственной  власти,  принявшем   решение о

включении объекта культурного наследия в реестр;

- номер  и   дата   принятия   решения   органа  государственной власти о

включении объекта культурного наследия в реестр.

     Информацию прошу выдать ____________________________________________

       (указать способ передачи: лично заявителю или отправить по почте,

  предоставить в электронном виде)

     * нужное отметить

     Даю согласие на обработку персональных данных

_________Дата ______________Подпись заявителя ___________Расшифровка подписи

И. о. начальника управления культуры Администрации города Орла

С.В. Трофимова