Приложение 3

Приложение 3
к Порядку предоставления социальных услуг
в стационарной форме
социального обслуживания

Форма

ПУТЕВКА N ___ на помещение в бюджетное учреждение Орловской области "Центр социальной профилактики и реабилитации инвалидов "______________" с "___" _______20__ года по "___" _______20__года 1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________ ______________________________________________ 2. Год рождения ________________________________ 3. Домашний адрес _____________________________ ______________________________________________ 4. Путевка выдана управлением организации социального обслуживания, опеки и попечительства Департамента социальной защиты, опеки и попечительства Орловской области на условиях оплаты: бесплатно, с частичной оплатой (ненужное зачеркнуть) в сумме _________________ руб. __________ коп. Начальник управления _____________________ М.П. Принят на обслуживание в Центр ____________________ 20 ____г. __________ М.П. Снят с обслуживания ____________________ 20 ____г. __________ М.П.

Выдается получателю социальных услуг на руки ОБРАТНЫЙ ТАЛОН к путевке N ___ Бюджетное учреждение Орловской области "Центр социальной профилактики и реабилитации инвалидов "______________" на срок с "____"_____________ 20 _____ года по "_____" _____________ 20 ______года Фамилия, Имя, Отчество _________________________ _______________________________________________ Принят на обслуживание в Центр с _______________________20____года по ______________________20____год Подпись врача___________________________ М.П.