Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам)
в возрасте до 50 лет, прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек
на территории Орловской области

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента

                                  здравоохранения Орловской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                              заявление

    о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в  размере

________________ рублей в качестве меры социальной поддержки медицинскому

работнику в соответствии с постановлением Правительства Орловской области

от  ________________  20__  года   N   ____   "Об     утверждении Порядка

предоставления   единовременных   компенсационных   выплат    медицинским

работникам  (врачам,  фельдшерам)  в  возрасте  до  50   лет,   прибывшим

(переехавшим)  на  работу  в  сельские  населенные  пункты  либо  рабочие

поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением   до 50

тысяч человек на территории Орловской области".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы, перечисленные  в  абзацах  третьем  -  десятом   пункта 3

Порядка предоставления единовременных компенсационных выплат  медицинским

работникам  (врачам,  фельдшерам)  в  возрасте  до  50   лет,   прибывшим

(переехавшим)  на  работу  в  сельские  населенные  пункты  либо  рабочие

поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением   до 50

тысяч человек на территории Орловской области (за исключением  документа,

который  указан  в  абзаце  десятом  пункта  3   Порядка   предоставления

единовременных  компенсационных  выплат  медицинским  работникам (врачам,

фельдшерам)   в   возрасте   до   50   лет,    прибывшим    (переехавшим)

на работу в сельские населенные пункты либо рабочие поселки, либо поселки

городского типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч   человек на

территории  Орловской  области, и который представляется  по  собственной

инициативе), прилагаются.

     Согласен(- на) на обработку моих  персональных данных  Департаментом

здравоохранения    Орловской   области    в    порядке,     установленном

Федеральным законом от   27 июля   2006 года   N 152-ФЗ "О   персональных

данных".

     Подтверждаю, что неисполненных  обязательств  по  договору  целевого

обучения не имею, единовременная компенсационная  выплата  ранее   мне не

предоставлялась.

___________________                                      _______________

   (дата)                                                   (подпись)