Приложение 2. Анкета медицинского работника (врача, фельдшера) в возрасте до 50 лет, прибывшего (переехавшего) на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек на территории Орловской области

Приложение 2
к Порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам)
в возрасте до 50 лет, прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек
на территории Орловской области

                               Анкета

    медицинского работника (врача, фельдшера) в возрасте

     до 50 лет, прибывшего (переехавшего) на работу в

    сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо

  поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

                   на территории Орловской области

1. Ф. И. О. (полностью): ________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения: ______________________________________________________

4. Адрес места жительства (пребывания): _________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес места фактического проживания: _________________________________

_________________________________________________________________________

6. Семейное положение: __________________________________________________

7. Количество детей: ____________________________________________________

8. Контактный телефон, e-mail: __________________________________________

9. Образование (указать образовательную организацию, год окончания):

_________________________________________________________________________

10. Специальность: ______________________________________________________

11. Мотивы и стимулы, побудившие Вас избрать профессию врача (фельдшера):

_________________________________________________________________________

12. Поставленные цели в профессиональной деятельности: __________________

_________________________________________________________________________

13. Причина увольнения с прежнего места работы (для ранее трудоустроенных

по другому месту работы): _______________________________________________

14. Причина трудоустройства в данное учреждение здравоохранения: ________

_________________________________________________________________________

15. Какие дополнительные  меры социальной  поддержки Вам предоставлены по

месту трудоустройства? __________________________________________________

16. Планируете   ли Вы   после истечения   срока   действия    договора о

предоставлении  единовременной  компенсационной  выплаты  остаться жить и

работать в сельском  населенном пункте либо рабочем поселке, либо поселке

городского   типа,  либо  городе  с  населением  до  50 тысяч  человек на

территории Орловской области?

_________________________________________________________________________

___________________                                       _______________

     (дата)                                                  (подпись)