Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных участников общественных обсуждений или публичных слушаний

Приложение 3
к Положению об организации и проведении
общественных обсуждений и публичных
слушаний по вопросам градостроительной
деятельности на территории
города Мценска

                         Согласие

         на обработку персональных данных участников

       общественных обсуждений или публичных слушаний

г. Мценск "___" ______________ 20___ г.

Субъект персональных данных,

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________ серия ________ N ________ выдан _____________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

__________________________________, код подразделения __________________,

(кем и когда)

состоящий(ая) на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________ серия _______ N __________ выдан ____________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

__________________________________, код подразделения __________________,

                  (кем и когда)

состоящий(ая) на регистрационном учете по адресу: _______________________

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

________________________________________________________________________,

     (реквизиты    доверенности   или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия    представителя)   принимаю  решение  о  предоставлении  моих

персональных    данных    администрации    города  Мценска,  Комиссии  по

землепользованию  и  застройке  города  Мценска, расположенным по адресу:

Орловская  область, г. Мценск, пл. Ленина, д. 1 (далее - Оператор), своей

волей  и  в  своем  интересе  выражаю  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения.

3. Адрес места жительства (регистрации).

4. Паспортные данные.

     Также  выражаю  свое  согласие на обработку моих персональных данных

для  целей  обеспечения  соблюдения  законов  и иных нормативных правовых

актов.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  Оператором  способов

обработки персональных данных:

     обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

Оператором  (без  поручения  обработки персональных данных третьему лицу)

путем    смешанной    обработки    персональных   данных  (сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передача  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных).

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует на срок 5 лет.

     В  порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской

Федерации,  согласие  может  быть  отозвано субъектом персональных данных

путем  письменного  обращения  к Оператору, получающему согласие субъекта

персональных данных.

     Я  согласен  с  тем, что по моему письменному требованию уведомление

об    уничтожении    персональных   данных  будет  вручаться  мне  (моему

представителю) по месту нахождения Оператора.

"____" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)