Приложение 2. Заявление на рассмотрение вопроса об оплате 85% стоимости путевки в детский оздоровительно-образовательный (профильный) центр

Приложение 2
к Порядку и условиям
предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям
детей в городе Ливны в сфере
организации отдыха детей
в каникулярное время
в 2019 году

                                 Начальнику управления общего образования

                                 администрации города Ливны

                                 Ю.А. Преображенскому

                                 _______________________________________,

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 контактные телефоны:

                                 дом. __________, моб. __________________

                                 электронный адрес

                                 ________________________________________

                                  заявление.

     Прошу  рассмотреть  вопрос об оплате 85% стоимости путевки в детский

оздоровительно-образовательный                (профильный)          центр

"_______________________"

на ______ смену моему ребенку ___________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ г. р., обучающемуся в ____________________________

________________________________________________________________________.

             (наименование общеобразовательной организации)

О себе сообщаю следующее:

Сведения о родителях:

Мать (Фамилия И.О., место работы, должность) ____________________________

_________________________________________________________________________

Отец (Фамилия И.О., место работы, должность) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Социальный     статус    (нужное    подчеркнуть):    ребенок-сирота,

ребенок-инвалид,  из  неполной  семьи  (мать-одиночка, в разводе, один из

родителей  умер),  из  малообеспеченной  семьи,  из многодетной семьи, из

семьи  безработных(ого) родителей(я), из семьи родителей(я)-инвалидов(а),

другое __________________

________________________________________________________________________.

     Выделялась  ли  путевка  с  участием  средств бюджета города Ливны в

детский  оздоровительно-образовательный  (профильный)  центр  в 2015 году

(да,  нет),  в  2016  году  (да,  нет),  в  2017  году  (да, нет) (нужное

подчеркнуть).

     Достоверность и полноту предоставленных сведений гарантирую.

     Обязуюсь   об  отказе  от  путевки  по  объективным  обстоятельствам

сообщить  в  управление  общего образования (г. Ливны, ул. Ленина, д. 18,

каб. 3, тел. 2-11-81) не позднее 3 дней до начала смены.

"_____" ____________ 2018 года __________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)

     Приложения:  копии  паспорта  родителя  и  свидетельства  о рождении

(паспорта  ребенка, справки с места учебы ребенка и места работы родителя

(законного   представителя),  копии  документов,  подтверждающих  трудную

жизненную  ситуацию,  копии документов, подтверждающих высокие результаты

учебной и внеурочной деятельности ребенка:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

Примечание: для заполнения обязательны все строки формы заявления.