Приложение 2. Медицинская карта получателя социальных услуг, оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты, опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области государственной
услуги по направлению пожилых граждан и
инвалидов на стационарное социальное
обслуживание в дома-интернаты

                           МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

       получателя социальных услуг, оформляющегося в стационарное

        учреждение социального обслуживания Орловской области

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_______________________ район _______________город_______________________

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Год рождения:____________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Степень транспортабельности (мобильности) _______________________________

                                            (передвигается самостоятельно,

_________________________________________________________________________

       находится на постельном режиме, передвигается по комнате,

                              на кресле-коляске)

Заключение врачей - специалистов (с указанием основного и  сопутствующего

диагноза,  наличия  осложнений, сведений  о  перенесенных   заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатра________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирурга__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматолога-венеролога___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Офтальмолога_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолога______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатра________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарколога _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онколога ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролога _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     *  результаты  лабораторных  исследовании: на дифтерию (действителен

14  дней  с  момента  забора  материала); на группу возбудителей кишечных

инфекций   (действителен  14  дней  с  момента  забора  материала);  яйца

гельминтов    (действителен    10   дней);  на  реакцию  Вассермана  (RW)

(действителен  2  месяца), на наличие австралийского антигена в крови HBs

(гепатит   В)  (действителен  6  месяца):  на  маркер  гепатита  С  (HCY)

(действителен  6 месяца); справка об эпидокружении (действительна 3 дня);

общий  анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар ( действителен

10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

     *  флюорографическое исследование или результат исследования мокроты

на БК (действителен 6 месяцев);

     - справка о профилактических прививках (при наличии).

     Заключение ВКК с указанием:

     1. Нуждаемости в постоянной или временной посторонней помощи.

     2.    Рекомендуемый    тип    стационарного  учреждения  социального

обслуживания (общего или психоневрологического профиля).

     3.  Отсутствие  оснований  для  постановки  перед  судом  вопроса  о

признании    больного  недееспособным  (заключение  психоневрологического

диспансера)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач поликлиники ________________________

                                 (Подпись)

М.П. "___"______________20___г.