Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты, опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области государственной
услуги по направлению пожилых граждан и
инвалидов на стационарное социальное
обслуживание в дома-интернаты

                                А К Т

      обследования материально-бытовых условий проживания

"___" ____________ 20___ г.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год рождения____________

     3. Группа инвалидности__________________________

     4. Адрес, занимаемая площадь,  кому  принадлежит, размер  квартирной

платы ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Место работы, должность, группа инвалидности	Размер дохода (з/платы, пенсии, пособий на детей и т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.

     6. Место работы, занимаемая  должность   до  ухода на   пенсию   или

получения инвалидности __________________________________________________

     7. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит

лечение__________________________________________________________________

     8. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное положение

(наличие подсобного хозяйства и т.п.) ___________________________________

     9. Имеет ли детей, живущих отдельно (указать адрес и место работы)

     8. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное положение

(наличие подсобного хозяйства и т.п.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Имеет ли детей, живущих отдельно (указать адрес и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Другие данные

_________________________________________________________________________

     11. Какая помощь оказана (кем и когда)

_________________________________________________________________________

     12. В чем выражается просьба заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Выводы комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Заключение о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель учреждения _________________

                              (подпись)