Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 13 июня 2019 г. N 331

Приложение 3
к Порядку предоставления
областным бюджетным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Орловской области, субсидий на
компенсацию расходов, связанных с
оказанием в 2015 - 2019 годах медицинской
помощи гражданам Украины и лицам
без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно
покинувшим территорию Украины и прибывшим
на территорию Орловской области
в экстренном массовом порядке, а
также затрат по проведению указанным
лицам профилактических прививок, включенных
в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям

                              Отчет

    об использовании средств на оплату медицинской помощи, оказанной

   гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на

      территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и

      прибывшим на территорию Орловской области в экстренном массовом

                            порядке,

_________________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

         за период с _____________по ________________

Итого общая стоимость оказанной медицинской помощи согласно реестру счетов	в том числе по расходам, на которые необходимо произвести возмещение использованных средств фонда обязательного медицинского страхования*
	заработная плата и начисления	медикаменты	питание	прочие расходы
1	2	3	4	5
в том числе:
09 01
09 02
09 04

Главный врач       ___________                     ______________________

                                                    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер  ___________                      _____________________

                                                     (расшифровка подписи)

М. П.

Дата _________________

     _____________________________

     *    Распределение  по  расходам  осуществляется  в  соответствии  с

рекомендуемой  структурой  расходов  в системе ОМС и тарифным соглашением

на оплату медицинской помощи в системе ОМС Орловской области на 2019 год.