Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента социальной защиты,
опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области
от 6 июня 2019 г. N 214

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты, опеки
и попечительства, труда и занятости
Орловской области, государственной услуги
по социальной поддержке Почетных
граждан Орловской области

                        Заявление

 в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла" ,

    филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

   по __________________________________________________________району

_________________________________________________________________________

                      (Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                  N страхового свидетельства (СНИЛС)

     Прошу назначить выплату:

     дополнительного        материального    пожизненного    ежемесячного

материального обеспечения;

     ежегодной   денежной  компенсации  расходов  на  санаторно-курортное

лечение;

     компенсации расходов на похороны.

     К заявлению прилагаю:

     копию документа, удостоверяющего личность;

     копию  документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом в

кредитной  организации  (в случае перечисления средств на счет заявителя,

открытый в кредитной организации);

     копию  постановления Орловского областного Совета народных депутатов

о присвоении звания "Почетный гражданин Орловской области" .

дополнительные документы ____________________________________.

     Обязуюсь    сообщить   в  Департамент  социальной  защиты,  опеки  и

попечительства,  труда  и  занятости  Орловской  области  о возникновении

оснований    для    приостановления  выплаты  ежемесячного  материального

обеспечения,   указанного  в  пункте  13.1.  Порядка  и  размера  выплаты

дополнительного   материального  обеспечения  лицам,  удостоенным  звания

"Почетный  гражданин  Орловской области", в течение 5 рабочих дней со дня

возникновения данных оснований.

Прошу производить выплату:

- в кредитную организацию ______________________________________

на счет N ______________________________________________________;

- с доставкой по месту жительства организацией федеральной почтовой связи.

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях  назначения  и  выплаты  социальной  поддержки  лицам,  удостоенным

звания Почетный гражданин Орловской области

________________________ _________________________________________

дата (подпись заявителя)

Отрывной талон

Заявление о назначении принято _____________________________________.

(число, месяц, год)

По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой Вы можете обратиться на личный прием, либо по телефону __________________________________________________________________.

Дата регистрации заявления ___________ 20 ___ г. N ____

Подпись специалиста ________________________________