Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие радиационных катастроф, повлекших утрату
трудоспособности (без установления инвалидности)

                 В ______________________________________________________

                      (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства_______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется  только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя

на срок с ___________________________ по _______________________________.

тел. дом. _______________________ тел. раб. _____________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

СНИЛС ______________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную денежную компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью граждан  вследствие  радиационных

катастроф,   повлекших   утрату    трудоспособности   (без   установления

инвалидности)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы
3.	копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/--\

|  | на почтовое отделение N_____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N ________________________________________________

\--/

открытый ________________________________________________________________

                                (на чье имя)

в кредитной организации _______________________________ N _______________

                       (название кредитной организации)  (номер отделения

                                                             кредитной

                                                            организации)

"___" ________________ 20__ г.

Подпись заявителя/представителя заявителя _______________________________

        (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата _____________ Зарегистрировано N _________________

Подпись специалиста ________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

ежемесячной   денежной   компенсации  в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью  граждан  вследствие радиационных катастроф,  повлекших   утрату

трудоспособности (без установления инвалидности)

приняты "__" __________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _______

____________________________________        _____________________________

 (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный телефон _________________________