Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социального
развития Саратовской области
от 16 мая 2016 г. N 795
"О внесении изменений в некоторые
приказы министерства социального
развития Саратовской области"

"Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан вследствие военной травмы

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

 (индекс, адрес заявителя или представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                               (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

                      по месту пребывания)

на срок с _______________ по ______________________

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить (пересчитать) нужное подчеркнуть __________________

_________________________________________________________________________

                            (кому Ф.И.О.)

в соответствии со статьей 3  Федерального  закона от  7 ноября  2011 года

N 306-ФЗ  "О  денежном  довольствии  военнослужащих и  предоставлении  им

отдельных   выплат"   ежемесячную  денежную  компенсацию  (выбрать нужный

вариант ответа)?

/--\ в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина, призванного

|  | на  военные  сборы),  наступившей  при  исполнении  им  обязанностей

\--/ военной службы, смертью, наступившей вследствие военной травмы;

/--\

|  | смертью, гибелью инвалида вследствие военной травмы;

\--/

/--\ в связи с  признанием  военнослужащего  (гражданина,  призванного на

|  | военные сборы),  пропавшим без вести при исполнении  им обязанностей

\--/ военной службы  в периоды ведения боевых действий  в государствах  и

на территориях,  указанных  в перечне государств,  городов, территорий  и

периодов ведения боевых действий с участием граждан Российской Федерации,

предусмотренном приложением  к Федеральному  закону  "О ветеранах",  и  в

установленном законом  порядке признанными  безвестно отсутствующими  или

объявленных умершими

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),  признанного  безвестно

отсутствующим или объявленного умершим __________________________________

__________________, который являлся военнослужащим  по призыву/контракту,

гражданином, призванным на военные сборы нужное подчеркнуть.

     Членами семьи ______________________________________, имеющими право

                  (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

на ежемесячную денежную компенсацию, являются:

Родственные отношения (по отношению к умершему (погибшему)	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место жительства члена семьи	Примечание*
мать
отец
супруга (супруг)
ребенок
ребенок
ребенок

_____________________________

     *  для  родителей,  супруги (супруга), не достигших возраста 50 и 55

лет,   соответственно,  следует  уточнять,  является  ли  инвалидом;  для

ребенка  старше  18  лет следует уточнять, обучается ли в образовательных

организациях  по  очной  форме обучения и (или) является ли он инвалидом,

ставшим  таковым  до достижения им возраста 18 лет; для супруги (супруга)

следует  уточнять,  вступала(вступал)  ли  в  повторный брак после смерти

супруга(супруги), в связи со смертью которого назначается данная выплата.

     О ___________________________________________ дополнительно сообщаю:

                (указать о ком Ф.И.О.)

     - являюсь/не являюсь  (является/не  является)  получателем пенсии  в

(нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в _______________________________________

районе г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем пенсии по  линии  федеральных  органов  исполнительной

власти,  в которых  законодательством Российской Федерации  предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

               (указать: являюсь (является) или не являюсь (не являлся))

     - в _______________________________________________________________;

             (если являетесь (является), то указать орган, в котором

                        осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации  в возмещение вреда, причиненного

здоровью, по линии федеральных  органов исполнительной власти,  в которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

_______________________________________________________.

(указать: получаю (получает), не получаю (не получает))

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы
3.	копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы
4.	копия свидетельства о смерти инвалида
5.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
6.	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) - нужное подчеркнуть
7.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности
	копия свидетельства о рождении погибшего (умершего) инвалида, военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы
8.	копия свидетельства о заключении брака
9.	копия свидетельства о рождении ребенка
10.	копия справки, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства
11.	справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
12.	справка, подтверждающая факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
13.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)
14.	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
15	копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
16	копия решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную _________________________ компенсацию:

                                        (кому Ф.И.О.)

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/

открытый ________________________________________________________________

                                  (на чье имя)

N _________________________________, открытый ___________________________

                                                      (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

____________________________ N __________________________________________

                                 (номер отделения кредитной организации)

"___" ________________ 20___ г.           Подпись заявителя/представителя

                                          заявителя _____________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата _______________ Зарегистрировано N _______________

Подпись специалиста ______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в    соответствии    в   соответствии  с  Федеральным законом от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении  им  отдельных  выплат" ежемесячной денежной компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью, приняты "___" _________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N _________

_____________________________________            ________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. __________________________".