Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления по охране объектов культурного наследия Правительства Саратовской области от 11 мая 2016 г. N 83 "Об утверждении административного регламента предоставления управлением по охране объектов культурного наследия Правительства области государственной услуги" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления Управлением по охране объектов культурного наследия Правительства Саратовской области государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия
- Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления управлением по охране объектов
культурного наследия Правительства Саратовской области
государственной услуги по выдаче задания, разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия
Форма заявления о выдаче задания
Реквизиты бланка организации Начальнику управления по охране
(для юридических лиц) объектов культурного наследия
Правительства Саратовской области
от "__" _______ 201_ г. N ______ г. Саратов, ул. Мичурина, 86
(адрес Органа охраны)
Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия, включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия
/-------------------------------------------------------------\
Заявитель | |
\-------------------------------------------------------------/
(наименование юридического лица с указанием его организационно-
правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
/-----------------------------------\
СНИЛС*(1) | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/--------------------------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------/
Адрес (место нахождения) заявителя:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------\ /--\ /--\ /--\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------------/ \--/ \--/ \--/
Почтовый адрес заявителя:
/-----------------\ /---------------------------------------------------\
| | | | | | | | |
\-----------------/ \---------------------------------------------------/
(Индекс) (субъект Российской Федерации)
(город)
/---------------------------\ /--\ /--\ /--\
улица| | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------------/ \--/ \--/ \--/
/------------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\------------------------------/
/--------------------------------\
факс | |
\--------------------------------/
/-------------------------------------------------------\
Сайт/Эл. почта: | |
\-------------------------------------------------------/
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, или
выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Область, район)
(город)
/---------------------------\ /--\ /--\ /--\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------------/ \--/ \--/ \--/
(указать наименование работ)
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта
культурного наследия, включенного в Реестр, или выявленного объекта
культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия:
/-------------------------------\
Вид права | |
\-------------------------------/
/-------------------------------\
Вид документа | |
\-------------------------------/
/-------------------------------\
Кадастровый номер (или условный номер) | |
\-------------------------------/
/-------------------------------\
Дата выдачи | |
\-------------------------------/
/-------------------------------\
Номер государственной регистрации права | |
\-------------------------------/
/-------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/-------------------------------\
Контактный телефон: | |
(включая код города) \-------------------------------/
/-------------------------------\
Адрес электронной почты (при наличии) | |
\-------------------------------/
Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом
состоянии:
Сведения о проектной организации:*(2)
Организация:
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица))
/--------------------------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------/
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/-----------------------------------\ /--\ /--\ /--\
улица | | д. | | корп.. | | офис | |
\-----------------------------------/ \--/ \--/ \--/
/-----------------------------------------\
Сведения о Лицензии на | Регистрационный | |
осуществление деятельности | номер | |
по сохранению объекта |--------------------| |
культурного наследия | Дата выдачи | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-----------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/-----------------------------------------\
Контактный телефон: | |
(включая код города) \-----------------------------------------/
Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной
документации и возможности ее использования:*(3)
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить -
"V"):
/--\
| | выдать лично на руки*(4)
\--/
/--\
| | направить по почте
\--/
/--\
| | направить на электронный адрес
\--/
_________________ ______________ М.П. _____________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)
_____________________________
*(1) Для физического лица
*(2) Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
*(3) Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.