Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
управлением по охране объектов культурного наследия
Правительства Саратовской области государственной услуги
по согласованию проектной документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации
регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

                         Форма заявления

              о предоставлении государственной услуги

                                      Начальнику управления по охране

                                        объектов культурного наследия

                                     Правительства Саратовской области

от "__" _______ 201_ г. N ______       г. Саратов, ул. Мичурина, 86

                                            (адрес Органа охраны)

                           от ___________________________________________

                              (наименование юридического лица с указанием

                                его организационно-правовой формы или

                                      фамилия, имя, отчество -

                                        для физического лица)

                           Адрес (местонахождение) заявителя:

                           ______________________________________________

                                    (улица, дом, корпус, строение)

                           ______________________________________________

                                (республика, область, район, город

                             федерального значения, автономная область,

                                        край, индекс)

                           ______________________________________________

                                 (адрес электронной почты*(1))

                           ______________________________________________

                                      (контактный телефон)

                             Заявление*(2)

        о согласовании проектной документации на проведение работ

     по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории

    и культуры) народов Российской Федерации регионального значения,

                  выявленного объекта культурного наследия

     Прошу согласовать  проектную  документацию  на  проведение  работ по

сохранению   объекта   культурного   наследия,   включенного   в   единый

государственный реестр  объектов культурного наследия  памятников истории

и культуры) народов  Российской  Федерации  регионального  значения,  или

выявленного объекта культурного наследия:

   (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                       культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                     (Область, район, индекс)

                             (город)

      /-----------------------------------------\    /--\            /--\

улица |                                         | д. |  | корп./стр. |  |

      \-----------------------------------------/    \--/            \--/

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного    наследия,  включенного  в  единый  государственный  реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской  Федерации  регионального  значения,  или  выявленного объекта

культурного наследия разработана:

               (наименование проектной документации)

                 (состав проектной документации)

     Организация:

    (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

           (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения организации:

     (республика, область, район, город федерального значения,

                     автономная область, край)

                             (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                              /-----------------------------------------\

Сведения о Лицензии на        |  Регистрационный   |                    |

осуществление деятельности    |       номер        |                    |

по сохранению объекта         |--------------------|                    |

культурного наследия          |    Дата выдачи     |                    |

                              \-----------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

Сведения о Задании на         |  Регистрационный   |                    |

проведение работ              |       номер        |                    |

по сохранению объекта         |--------------------|                    |

культурного наследия          |    Дата выдачи     |                    |

                              \-----------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

Ответственный представитель:  |                                         |

                              \-----------------------------------------/

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              /-----------------------------------------\

Контактный телефон:           |                                         |

(включая код города)          \-----------------------------------------/

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

/--\

|  |  выдать лично на руки*(3)

\--/

/--\

|  |  направить по почте

\--/

/--\

|  |  направить на электронный адрес

\--/

     Приложение:*(4)

/--\ научно-проектная и (или) проектная документация

|  | по сохранению объекта культурного наследия       в 2 экз. на ____ л.

\--/

/--\

|  | научно-проектная и (или) проектная документация

\--/ по сохранению объекта культурного наследия на

     электронном носителе в формате переносимого

      документа (PDF)                                 в 1 экз.

/--\ Положительное заключение акта государственной

|  | историко-культурной экспертизы научно-проектной

\--/ и (или) проектной документации по сохранению

     объекта культурного наследия                     в 2 экз. на ____ л.

/--\ Копия положительного заключения государственной

|  | экспертизы проектной документации по сохранению

\--/ объекта культурного наследия*(5)                 в 1 экз..

_________________   ______________   М.П.   _____________________________

  (Должность)         (Подпись)                    (Ф.И.О. полностью)

_____________________________

     *(1) При наличии.

     *(2)  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке организации и

подписывается руководителем.

     *(3)  Необходимо  при  себе  иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     *(4) Нужное отметить - "V".

     *(5)  Если  при  проведении  работ по сохранению объекта культурного

наследия  затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности

и безопасности такого объекта