Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
управлением по охране объектов культурного наследия
Правительства Саратовской области "Выдача разрешения
на строительство в случае проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия, затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

                          Форма заявления

                о выдаче разрешения на строительство

Реквизиты бланка организации

(для юридических лиц)

от "___" _____________ 201__ г. N _____          ________________________

                                                 (адрес Органа охраны)

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юр. лица с указанием

                                      его организационно-правовой формы

                                       или фамилия, имя, отчество - для

                                             физического лица)

                                   Адрес (местонахождение) заявителя:

                                   ______________________________________

                                   (индекс, район, область, город, улица,

                                            дом, корп., строение)

                                   ______________________________________

                                         (адрес электронной почты*)

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                            Заявление

               о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение  на  реконструкцию   в полном   объеме,   по

отдельным этапам: _______________________________________________________

                                 (нужное указать)

наименование объекта ____________________________________________________

        /указать наименование объекта с его технико-экономическими

_________________________________________________________________________

  показателями: площадь застройки, площадь здания, строительный объем,

           количество квартир, этажность и другое/

строительство будет осуществляться_______________________________________

    /указать количество этапов (очередей и(или) пусковых комплексов)/

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                 /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

площадью _____________________ кв.м, кадастровый N_______________________

сроком на ______________________________ месяца/ев/.

     При этом сообщаю:

право на пользование землей закреплено __________________________________

              /наименование документа и уполномоченной

_________________________________________________________________________

                организации, его выдавшей/

______________________ от "___" ________________ N ______________________

градостроительный план земельного участка или   проект    планировки    и

межевания (для линейных объектов) N___________________ утвержден ________

                         /наименование документа

_______________________________________ от "___" ________________ N _____

                 и уполномоченной организации, его выдавшей/

проектная документация на строительство объекта разработана _____________

                      /наименование проектной

_________________________________________________________________________

организации, ИНН, местонахождение, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

________________________________________________________________________,

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

                      /наименование документа

______________________________ N __________________ от "___" ____________

             и уполномоченной организации, его выдавшей/

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы ___________________

            /наименование уполномоченного органа экспертизы/

________________________ получено за N _______________ от "___" _________

- схема планировочной организации земельного участка согласована

_______________________________________ за N _______ от "__" __________ г.

                 /наименование организации/

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

____________________________________ за N _________ от "__" __________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

/наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей/

______________________________ за N _______________ от "___" ___________.

     Одновременно ставлю Вас в известность, что:

     а/ финансирование строительства застройщиком будет осуществляться __

_________________________________________________________________________

                         /источник финансирования/

     б/ работы будут производиться подрядным /хозяйственным/  способом  в

соответствии с договором от "___" _____________ N _______________________

                    /наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    местонахождение, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

                           реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

                        /наименование документа

____________________________________ N ________ от "___" ________________

и уполномоченной организации, его выдавшей/

производителем работ приказом от "___" ____________ N __________ назначен

_________________________________________________________________________

                  /должность, фамилия, имя, отчество/

имеющий __ специальное образование и стаж работы в строительстве ___ лет.

                         (высшее, среднее)

     в/ функции заказчика в соответствии с договором от "___" ____ N ____

будет осуществлять ______________________________________________________

            /наименование организации, ИНН, местонахождение,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

г/ строительный контроль в соответствии с договором от "___" ____ N _____

будет осуществлять ______________________________________________________

            /наименование организации, ИНН, местонахождение,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

Лицом, ответственным за строительный контроль, приказом от "___" ________

N ___________ назначен _________________________________________________,

     /должность, фамилия, имя, отчество, номер телефона работника/

имеющий ___ специальное образование и стаж работы в строительстве __ лет.

                    (высшее, среднее)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

           (наименование уполномоченного органа)

_____________________ ______________________ М.П. _______________________

      (должность)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

Дополнительные сведения в зависимости от жизненной  ситуации   (в  случае

если заявителем не предоставлены документы):

Сведения о содержании правоустанавливающих    документов   на   земельный

участок:

Объект недвижимости _____________________________________________________

Площадь _________________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости ___________________

Вид объекта недвижимости ________________________________________________

Город _______________ Улица _______________________ Дом _________________

Корпус ______________ Строение ____________________ Квартира ____________

Сведения из градостроительного плана земельного участка:

Наименование организации-правообладателя земельного участка

_________________________________________________________________________

Номер правоустанавливающего документа на земельный участок

_________________________________________________________________________

Дата выдачи правоустанавливающего документа на земельный участок

_________________________________________________________________________

Сведения о положительном заключении государственной экспертизы проектной

документации

Наименование органа, выдавшего заключение _______________________________

Номер заключения _____________________ Дата заключения __________________

Сведения из разрешения на  отклонение    от     предельных     параметров

разрешенного строительства,      реконструкции    объекта    капитального

строительства

Наименование объекта строительства/реконструкции ________________________

     * При наличии