Приложение N 3. Заявление о продление срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
управлением по охране объектов культурного наследия
Правительства Саратовской области "Выдача разрешения
на строительство в случае проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия, затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

                               Форма заявления

         о продлении срока действия разрешения на строительство

Реквизиты бланка организации

(для юридических лиц)

от "___" _____________ 201__ г. N _____          ________________________

                                                 (адрес Органа охраны)

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юр. лица с указанием

                                      его организационно-правовой формы

                                       или фамилия, имя, отчество - для

                                             физического лица)

                                   Адрес (местонахождение) заявителя:

                                   ______________________________________

                                   (индекс, район, область, город, улица,

                                            дом, корп., строение)

                                   ______________________________________

                                         (адрес электронной почты*)

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                               Заявление

           о продление срока действия разрешения на строительство

     Прошу продлить разрешение     на    строительство    (реконструкцию)

от "__" ______ г. N ___________________,срок действия которого установлен

до "__" ___________ 20__ г. наименование объекта ________________________

                      /указать наименование объекта/

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                   /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

площадью ____________ кв.м, кадастровый N _______________________________

на срок до "__" ____________ 20__ г. (в     соответствии     с   проектом

                        организации строительства)

В связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

/причины невыполнения условия об окончании срока реконструкции на объекте

                        культурного наследия/

_________________________________________________________________________

                      /процент выполненных работ/

строительство будет осуществляться ______________________________________

    /указать количество этапов (очередей и(или) пусковых комплексов)/

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                  /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

площадью _____________________ кв.м, кадастровый N ______________________

сроком на ______________________________ месяца/ев/.

     При этом сообщаю:

право на пользование землей закреплено___________________________________

                /наименование документа и уполномоченной

_________________________________________________________________________

                     организации, его выдавшей/

______________________ от "___" ________________ N ______________________

градостроительный план земельного участка или   проект    планировки    и

межевания (для линейных объектов) N___________________ утвержден ________

_________________________________________________________________________

                      /наименование документа

_______________________________________ от "___" ________________ N _____

               и уполномоченной организации, его выдавшей/

проектная документация на строительство объекта разработана _____________

                       /наименование проектной

_________________________________________________________________________

 организации, ИНН, местонахождение, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

________________________________________________________________________,

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

                  /наименование документа

___________________________________ N __________________ от "___"________

             и уполномоченной организации, его выдавшей/

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства:

      - положительное заключение государственной экспертизы _____________

/наименование уполномоченного органа экспертизы/

___________________________ получено за N _______________ от "___" ______

     - схема планировочной организации земельного участка согласована

_______________________________________ за N _______ от "__" _________ г.

                         /наименование организации/

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

______________________________________ за N _________ от "__" ________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

/наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей/

_______________________________ за N _______________ от "___" __________.

     Одновременно ставлю Вас в известность, что:

     а/ финансирование строительства застройщиком будет осуществляться __

_________________________________________________________________________

                      /источник финансирования/

      б/ работы будут производиться подрядным /хозяйственным/ способом  в

соответствии с договором от "___" _____________ N _______________________

                    /наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     местонахождение, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

                            реквизиты

_________________________________________________________________________

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

                        /наименование документа

____________________________________ N ________ от "___" ________________

              и уполномоченной организации, его выдавшей/

производителем работ приказом от "___" ____________ N __________ назначен

_________________________________________________________________________

                     /должность, фамилия, имя, отчество/

имеющий ___ специальное образование и стаж работы в строительстве __ лет.

                            (высшее, среднее)

     в/ функции заказчика в соответствии с договором от "___" ____ N ____

будет осуществлять ______________________________________________________

           /наименование организации, ИНН, местонахождение,

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

г/ строительный контроль в соответствии с договором от "___" _____ N ____

будет осуществлять ______________________________________________________

            /наименование организации, ИНН, местонахождение,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

Лицом, ответственным за строительный контроль, приказом от "___" ________

N ___________ назначен _________________________________________________,

     /должность, фамилия, имя, отчество, номер телефона работника/

имеющий ___ специальное образование и стаж работы в строительстве __ лет.

                           (высшее, среднее)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными   в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

(наименование уполномоченного органа)

_________________________    __________   ________________________

        (должность)       МП (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__г.

Дополнительные сведения в зависимости  от жизненной    ситуации (в случае

если заявителем не предоставлены документы):

Сведения о содержании правоустанавливающих документов      на   земельный

участок:

Объект недвижимости _____________________________________________________

Площадь _________________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости ___________________

Вид объекта недвижимости ________________________________________________

Город _______________ Улица _______________________ Дом _________________

Корпус ______________ Строение ____________________ Квартира ____________

Сведения из градостроительного плана земельного участка:

Наименование организации-правообладателя земельного участка

_________________________________________________________________________

Номер правоустанавливающего документа на земельный участок

_________________________________________________________________________

Дата выдачи правоустанавливающего документа на земельный участок

_________________________________________________________________________

Сведения о положительном заключении государственной экспертизы проектной

документации

Наименование органа, выдавшего заключение _______________________________

Номер заключения _____________________ Дата заключения___________________

Сведения из разрешения   на     отклонение от    предельных    параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции     объекта    капитального

строительства

Наименование объекта строительства/реконструкции_________________________