Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 10 августа 2017 г. N 410-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан, проживающих в Саратовской области
(с изменениями от 10 августа 2017 г.)

                    в ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

    о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на

     капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

    Прошу назначить мне _________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

__________________________________, дата рождения ______________________,

компенсацию  расходов  на уплату взноса на капитальный     ремонт  общего

имущества  в  многоквартирном  доме  в соответствии с Законом Саратовской

области  от  24  декабря 2015 года N 178-ЗСО "Об установлении ежемесячной

компенсации  расходов  по  уплате  взноса на капитальный ремонт отдельным

категориям граждан, проживающих в Саратовской области"     по   категории

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                   (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован (а) по месту жительства или по месту     пребывания    по

адресу: ________________________________________________________________.

        (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы    неработающие

граждане пенсионного возраста - ____ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

       (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у

                 члена семьи льготной категории, указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1) документ, подтверждающий право собственности на жилое   помещение

(долю собственности жилого помещения) __________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме, получаю из   организации:

________________________________________________________________________.

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации:

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

               (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     Мною  утрачена,  у  меня  отсутствует  (нужное подчеркнуть) трудовая

книжка.  Я  не  работаю  (не  служу)  (в  том числе по трудовому договору

(контракту),  не  осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию и прочее) с ____________ (дата).

     С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение  выплаты  компенсации

расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего имущества в

многоквартирном  доме  (изменение  места  жительства (пребывания); утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего  компенсацию,  или  совместно  проживающего  с ним гражданина

пенсионного  возраста; регистрация по месту жительства (пребывания) лица,

не  достигшего  пенсионного  возраста, установленного Федеральным законом

"О  страховых  пенсиях"  (дающего  право на трудовую пенсию по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации")  (55   лет  -  для  женщин,  60  лет - для мужчин; для лиц  в

возрасте  70-79 лет);  переход  на  получение  ежемесячной    компенсации

расходов на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по  иному

основанию), ознакомлен (а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение _____________________________;

     2) в банк: филиал N________ р/с ______________________.

Дата _______________________

Подпись заявителя ___________.

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на  обработку  и распространение своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

Документы гр. _______________ принял _____________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение  выплаты  компенсации

расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего имущества в

многоквартирном  доме  (изменение  места  жительства (пребывания); утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего  компенсацию,  или  совместно  проживающего  с ним гражданина

пенсионного  возраста; регистрация по месту жительства (пребывания) лица,

не  достигшего  пенсионного  возраста, установленного Федеральным законом

"О  страховых  пенсиях"  (дающего  право на трудовую пенсию по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации")   (55  лет  -  для  женщин,  60  лет - для мужчин; для  лиц в

возрасте  70-79  лет);  переход  на  получение   ежемесячной  компенсации

расходов  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по иному

основанию), ознакомлен (а).

Дата __________________________________

Входящий номер документа ______________

Подпись специалиста ___________________

Контактный телефон ____________________