Приложение N 4. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 4
к административному регламенту министерства транспорта
и дорожного хозяйства Саратовской области
наименование органа исполнительной власти
"Выдача специальных разрешений на движение
по автомобильным дорогам регионального или
межмуниципального значения транспортных средств,
осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов в случае, если маршрут, часть
маршрута транспортных средств, осуществляющих
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения, участкам таких
автомобильных дорог, по автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на территории двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов,
городских округов), при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах Саратовской
области и указанный маршрут, часть маршрута не проходят
по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"
наименование государственной услуги

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок					с				по
На количество поездок
Характеристика груза:					Делимый		да				нет
Наименование**							Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)							Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)							(фамилия)

_____________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).