Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнего"

                                           В орган опеки и попечительства

                                           ______________________________

                                           от __________________________,

                                           адрес регистрации

                                           (фактического проживания): ___

                                           _____________________________,

                                           тел.: ________________________

                                 Заявление

     Прошу разрешить      изменить    имя    и   (или)   фамилию    моему

несовершеннолетнему ребенку _____________________________________________

                                   (Ф.И.О. ребенка) (год рождения)

гражданина РФ, родившегося _____________________________________________,

                                       (место рождения)

на имя и (или) фамилию __________________________________________________

в связи с________________________________________________________________

     Отец (мать) ребенка ________________________________________________

                                      (Ф.И.О. второго родителя)

против смены имени и (или) фамилии ребенка не возражает.

     Согласие от ребенка старше десяти лет на смену имени и (или) фамилии

имеется.

"___"__________ ____ г. ___________________ (подпись)