Приложение N 4. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 4
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выдача заключений
по спорам, связанным с воспитанием детей"

                                 Акт

             обследования условий жизни несовершеннолетнего

                       гражданина и его семьи

     Дата обследования "___" ________________ 20___ г.

     Фамилия,  имя,   отчество   (при  наличии),  должность  специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

     Проводилось    обследование   условий    жизни   несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о трудовой  деятельности  (работает/не  работает,  указать

должность  и место работы,  контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

________________________________________________________________________;

     Участие  матери  в  воспитании  и содержании  ребенка  (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает,  пользуется ли расположением

ребенка,  имеет ли влияние  на ребенка,  способность обеспечить  основные

потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д ________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Отец _________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не работает,  указать

должность и место работы,  контактные телефоны;  режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит  с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка,  имеет ли влияние  на ребенка,  способность обеспечить  основные

потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________________

________________________________________________________________________.

     1.3. Родители   в  зарегистрированном   браке  состоят/не   состоят;

проживают совместно/раздельно.

     2. Сведения о ребенке.

     2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей   в  медицинском  обслуживании,  лекарственном  обеспечении;

наличие  признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

________________________________________________________________________;

     2.2. Внешний вид  (соблюдение норм личной гигиены ребенка,  наличие,

качество  и  состояние одежды и  обуви,  ее соответствие сезону,  а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) ________________________________________;

     2.3. Социальная  адаптация  (наличие навыков общения  с окружающими,

навыков  самообслуживания  в соответствии с возрастом  и  индивидуальными

особенностями  развития  ребенка,   адекватность   поведения  ребенка   в

различной обстановке и т.д.) ___________________________________________;

     2.4. Воспитание   и  образование  (форма  освоения   образовательных

программ, посещение  образовательных  учреждений,  в том числе учреждений

дополнительного   образования   детей;  успехи  и  проблемы   в  освоении

образовательных  программ в  соответствии с  возрастом и  индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и индивидуальным  особенностям),  организация

свободного  времени и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей  и обучающей

среды) _________________________________________________________________,

     2.5. Обеспечение   безопасности   (отсутствие   доступа   к  опасным

предметам  в  быту,   медикаментам,  электроприборам,  газу и т.п.,  риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ________

________________________________________________________________________.

     2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     3.2.Сведения об иных родственниках ребенка _________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

     3.3. Отношения,  сложившиеся   между  членами  семьи,   их  характер

(особенности общения  с детьми, детей  между  собой;  семейные  ценности,

традиции,  семейная  история, уклад жизни семьи,  распределение  ролей  в

семье, круг общения  родителей;  социальные связи ребенка  и его  семьи с

соседями,  знакомыми,  контакты  ребенка  со   сверстниками,  педагогами,

воспитателями) _________________________________________________________;

     3.4. Социальные связи ребенка  и его семьи  (с соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

________________________________________________________________________;

     3.5. Кто  фактически   осуществляет   уход  и  надзор   за  ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________

_________________________________________________________________________

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ______ кв.м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, _____ кв.м, ______ кв. м. на ______ этаже в ___ этажном доме.

     4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

________________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                            по отношению к ребенку)

     4.3. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.;  в

нормальном  состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,  светлые,

проходные, и прочее) ___________________________________________________;

     4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________;

     4.5. Санитарно-гигиеническое   состояние  жилой   площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________;

     4.6. Жилищно-бытовые  условия ребенка  (наличие  отдельной  комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________

________________________________________________________________________;

     4.7. Структур а доходов  семьи  (основные источники  дохода  (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ___________________

________________________________________________________________________;

     4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________

________________________________________________________________________;

     4.9. Достаточность  доходов   семьи    для    обеспечения   основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда и  обувь,  медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и аудиовизуальная  продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ________________.

     5. Результаты  беседы с ребенком  о его отношении и привязанности  к

каждому из родителей и другим членам семьи _____________________________.

     6. Результаты опроса лиц,  располагающих данными  о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________

_________________________________________________________________________

     7. Условия,  представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка,  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

___________________________________________________ (имеются/отсутствуют)

     7.1. ______________________________________________________________;

     7.2. ________________________________________________________ и т.д.

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

     Утверждаю

___________________________   _____________   ___________________________

 руководитель органа опеки      (подпись)          (Ф.И.О.)          М.П.

  и попечительства или

организации, проводившей

     обследование)