Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации МО "Город Саратов"
от 28 июня 2016 г. N 1697

Приложение N 2
к регламенту

                         Форма заявления

                                Главе администрации

                                муниципального образования

                                "Город Саратов"

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                            Заявление

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом

помещении муниципального специализированного жилищного фонда.

     Состав моей семьи ____ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                     адрес регистрации по месту жительства)

     2) супруг(а) _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                     адрес регистрации по месту жительства)

     3) _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                     адрес регистрации по месту жительства)

     4) _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                     адрес регистрации по месту жительства)

     5) _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

__________________________________________________________________ и т.д.

                     адрес регистрации по месту жительства)

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" ______________ _______ года в жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________ общей площадью

_______ кв.м на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основание: на основании договора социального найма, на основании

   права собственности (долевой, общедолевой, совместной), на основании

   соглашения (договора) с собственником жилого помещения, другое)

    Следующая информация указывается в случае, если заявитель    и  (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) ________________________________________________________________

          (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

_______________________________________________________________________;

                           Ф.И.О. до изменения)

     2) ________________________________________________________________

          (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

__________________________________________________________________ и т.д.

                           Ф.И.О. до изменения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________ и т.д.

     Достоверность       представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае  утраты  оснований,  дающих  право  на предоставление

специализированного    жилого  помещения  или  при  возникновении  других

обстоятельств,    при   которых  необходимость  в  предоставлении  жилого

помещения  отпадет,  обязуюсь  проинформировать не позднее 30 дней со дня

возникновения таких изменений.

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

_______________ ____________________

    (подпись)      (И.О.Фамилия)

_______________ ____________________

    (подпись)      (И.О.Фамилия)

"_____" ________________ 20____ г. Подпись заявителя ____________

Контактный телефон: _____________________________

Председатель комитета по управлению имуществом города Саратова

Т.А.Карпеева