Приложение N 2. Заявление на предоставления государственных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Прием документов органами
опеки и попечительства от лиц, желающих принять
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
на воспитание в семью (усыновление, опека и приемная
семья), выдача заключения о возможности временной
передачи ребенка в семью и назначение денежных выплат
на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, переданных под опеку
(попечительство)"

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя)

тел. дом._______________ тел. раб._______________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность _________________	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить денежные выплат на содержание детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, переданных под опеку (попечение) / на

воспитание в приемную семью            (нужное подчеркнуть)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для назначения _____________________________________________________

                                         (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять пособие __________________________________________

      (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                        или номер почтового отделения)

"___" _____________ 200__ г. _____________________

                              (подпись заявителя)

                                      Расписка

     Документы принял: Дата __________________ Подпись специалиста ______

Зарегистрировано N_____________