Приложение N 8. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 8
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Прием документов органами
опеки и попечительства от лиц, желающих принять
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
на воспитание в семью (усыновление, опека и приемная
семья), выдача заключения о возможности временной
передачи ребенка в семью и назначение денежных выплат
на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, переданных под опеку
(попечительство)"

                                 Акт

     обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего

                  на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _______

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                           (когда и кем выдан)

работающего в ___________________________________________________________

            (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ____________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ___________________________________________,

адрес (по месту пребывания) ____________________________________________.

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на __________________

этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;    в   нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты    сухие,    светлые,    проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,    канализация,   какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

Санитарно-гигиеническое       состояние     жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий ___

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

    с детьми, детей между собой, отношение родственников к временной

              передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования ______________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

Подпись лица,

проводившего обследование _______________________ _________ _____________

                          (руководитель органа    (подпись)   (Ф.И.О.)

                          опеки и попечительства)

М.П.