Приложение N 1. Заявление о включении в реестр участников кластеров Саратовской области, претендующих на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Положению о реестре участников кластеров
Саратовской области, претендующих
на получение государственной поддержки

                    Фирменный бланк участника кластера

                  (для индивидуального предпринимателя)

"_____" ___________ 20____ года     Руководителю_________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                              Заявление

      о включении в реестр участников кластеров Саратовской области,

         претендующих на получение государственной поддержки

     Прошу Вас включить сведения о_______________________________________

                                     (наименование участника кластера)

в реестр участников кластеров Саратовской   области,    претендующих   на

получение государственной поддержки.

     Представляю    документы,    подтверждающие  соответствие  участника

кластера  условиям  для  включения участника кластера в реестр участников

кластеров,    претендующих    на   получение  государственной  поддержки,

установленным    частью 3 статьи 5  Закона  Саратовской  области       "О

государственной поддержке кластеров в Саратовской области".

     Подтверждаю,  что  вся  информация,  содержащаяся  в  представленных

документах  или  их  копиях,  является  достоверной, и не возражаю против

доступа к ней сотрудников уполномоченного органа.

     Наименование       участника     кластера    (далее - индивидуальный

предприниматель)_________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя_________________________________________________

     Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта___________________

     Телефон, факс, e-mail ______________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Основной государственный      регистрационный    номер    записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_____

_________________________________________________________________________

     Дата государственной регистрации физического     лица   в   качестве

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Основные виды деятельности организации по ОКВЭД ____________________

     Вид деятельности, предусмотренный инновационным проектом по ОКВЭД, _

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(паспорт серия _______ N _________ выдан ______________________________),

даю согласие на бессрочное хранение, обработку и  распространение   своих

персональных данных уполномоченным органом в целях формирования и ведения

реестра участников кластеров Саратовской   области,    претендующих    на

получение государственной поддержки.

Индивидуальный предприниматель ___________________ ______________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии печати)

                       Фирменный бланк участника кластера

                            (для юридического лица)

"_____" ___________ 20____ года     Руководителю_________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                 Заявление

      о включении в реестр участников кластеров Саратовской области,

            претендующих на получение государственной поддержки

     Прошу Вас включить сведения ________________________________________

                                     (наименование участника кластера)

в  реестр  участников кластеров Саратовской области,   претендующих    на

получение государственной поддержки.

     Представляю    документы,    подтверждающие  соответствие  участника

кластера  условиям  для  включения участника кластера в реестр участников

кластеров,    претендующих    на   получение  государственной  поддержки,

установленным    частью 3 статьи 5  Закона     Саратовской    области  "О

государственной поддержке кластеров в Саратовской области".

     Подтверждаю,  что  вся  информация,  содержащаяся  в  представленных

документах  или  их  копиях,  является  достоверной, и не возражаю против

доступа к ней сотрудников уполномоченного органа.

     Наименование участника кластера (далее - организация) ______________

     Сокращенное наименование организации (при наличии) _________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Адрес местонахождения ______________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Телефон, факс, e-mail ______________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ____________________

     Дата государственной регистрации организации________________________

     Основные виды деятельности организации по ОКВЭД ____________________

     Я, _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. руководителя организации, должность)

(паспорт серия _______ N _______________ выдан ________________________),

даю  согласие  на  бессрочное  хранение, обработку    и   распространение

своих  персональных  данных уполномоченным органом в целях формирования и

ведения  реестра  участников  кластеров Саратовской области, претендующих

на получение государственной поддержки.

Руководитель организации

(должность)                 _____________ ________________

                              (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии печати)