Приложение N 1. Заявление о включении в реестр кластеров Саратовской области, претендующих на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Положению о реестре кластеров
Саратовской области, претендующих
на получение государственной поддержки

                             Фирменный бланк

                       управляющей компании кластера

"____" ___________ 20____ года

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

     о включении в реестр кластеров Саратовской области, претендующих

                  на получение государственной поддержки

     Прошу Вас включить сведения о ______________________________________

                                             (наименование кластера)

в реестр кластеров Саратовской   области,   претендующих   на   получение

государственной поддержки.

     Представляю    документы,  подтверждающие  соответствие  управляющей

компании  кластера  условиям  для  включения кластера в реестр кластеров,

претендующих    на  получение  государственной  поддержки,  установленным

частью 3 статьи 4  Закона  Саратовской  области     "О    государственной

поддержке кластеров в Саратовской области".

     Подтверждаю,  что  вся  информация,  содержащаяся  в  представленных

документах  или  их  копиях,  является  достоверной, и не возражаю против

доступа к ней сотрудников уполномоченного органа.

     Наименование управляющей компании кластера (УК) ____________________

     Сокращенное наименование УК ________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Адрес местонахождения ______________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя УК _____________________________________________

     Телефон, факс, e-mail ______________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ____________________

     Дата государственной регистрации УК_________________________________

     Основные виды деятельности УК по ОКВЭД _____________________________

     Я, _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. руководителя управляющей компании кластера, должность)

(паспорт серия _____ N _________ выдан ________________________________),

даю  согласие  на  бессрочное  хранение,  обработку   и   распространение

своих  персональных  данных уполномоченным органом в целях формирования и

ведения  реестра кластеров Саратовской области, претендующих на получение

государственной поддержки.

Руководитель управляющей

компании кластера         _________________ ___________________

                              (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии печати)