Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 3
к Программе

(с изменениями от 20 февраля, 19 сентября, 18, 29 декабря 2017 г.)

                            Форма заявления

                                    В управление по труду  и  социальному

                                    развитию администрации муниципального

                                    образования "Город Саратов"

                                    от __________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    номер контактного телефона __________

                               Заявление

                   на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту   жительства  в  жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

     Перечислить  материальную  помощь на мой банковский счет (в почтовое

отделение связи). (ненужное зачеркнуть)

     2.  Мною  представлены  документы  и  копии  документов в количестве

________ листов, в том числе:

/--\ справка с места жительства о  лицах,  зарегистрированных совместно с

|  | заявителем, __________ листов;

\--/

/--\ справки  о доходах  заявителя  и членов его семьи  за последние  три

|  | календарных месяца (зарплата,  пенсия,  стипендия,  детское пособие,

\--/ алименты и др.) ________ листов;

/--\ справка от лечащего  врача  или медицинское  заключение,  заверенное

|  | заведующим отделением медицинского учреждения, __________ листов;

\--/

/--\

|  | копия документа об установлении инвалидности __________ листов;

\--/

/--\

|  | справка из органа МЧС о размере ущерба _________ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о рождении ребенка _________ листов;

\--/

/--\ копия документа (удостоверения)  о назначении опекуном (попечителем)

|  | _________ листов;

\--/

/--\

|  | копия удостоверения многодетной семьи __________ листов;

\--/

/--\ копия справки  из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство

|  | о рождении сведений об отце ребенка _________ листов;

\--/

/--\ копии  документа,  подтверждающего  гражданство Российской Федерации

|  | заявителя,  и копии документов,  удостоверяющих личности членов  его

\--/ семьи, ____________ листов;

/--\ справка об обучении в образовательных организациях для лиц старше 16

|  | лет __________ листов;

\--/

/--\ копия  трудовой книжки,  справка из налогового органа, органа службы

|  | занятости   населения   по  месту   жительства,  выписки   из  ЕГРИП

\--/ _________ листов;

/--\ справка  из  ГАУ   СО   "Комитет   социальной   поддержки  населения

|  | г. Саратова" министерства  социального развития  Саратовской области

\--/ о том,  что граждане  в составе  семьи являются  членами  малоимущей

семьи _______ листов;

/--\

|  | копия свидетельства о расторжении брака ___________ листов;

\--/

/--\

|  | копия решения суда о расторжении брака __________ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о смерти ____________ листов;

\--/

/--\ копия  документа  с указанием  банковских реквизитов счета заявителя

|  | (копия сберегательной книжки) _______ листов;

\--/

/--\

|  | справка формы N 070/у ________ листов.

\--/

     3.  Предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений и

полноту  предъявленных  документов. С проверкой представленной информации

и    направлением    для   этого  запросов  в  налоговые  и  иные  органы

(организации)    согласен(а).   В  случае  отказа  -  с  причиной  отказа

ознакомлен(а).

     От    письменного   уведомления  о  результатах  рассмотрения  моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в   государственные  организации,  реализующие  вопросы  моей  социальной

защиты,  в  целях  предоставления материальной помощи, субсидий, пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________/________________________/ "___" ___________ 2017 года

(подпись заявителя)        (Ф.И.О.)                     (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ листов приняты

___________________________/_________________/ "___" __________ 2017 года

(подпись должностного лица)      (Ф.И.О.)               (дата)

Дело сформировано

___________________________/_________________/ "___" __________ 2017 года

(подпись должностного лица)      (Ф.И.О.)               (дата)

Дело проверено

___________________________/__________________/ "___" _________ 2017 года

(подпись должностного лица)      (Ф.И.О.)               (дата)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

Приняты заявление и документы в количестве __________.

___________________________/_______________/ "___" ____________ 2017 года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)