Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Саратовской области
от 19 октября 2016 г. N 572-П

"Приложение 2
к Порядку оформления, переоформления,
государственной регистрации и выдачи лицензий
на пользование участками недр местного значения

                                           Министру природных ресурсов

                                           и экологии Саратовской области

                                 Заявка

               на переоформление лицензии на пользование

                    участком недр местного значения

     1. Данные о заявителе:

     для    юридического    лица   -  полное  наименование  (с  указанием

организационно-правовой  формы),  юридический  и  почтовый  адреса, адрес

электронной почты, номер контактного телефона;

     для  индивидуального  предпринимателя  - фамилия, имя, отчество (при

наличии),  место  жительства,  почтовый  адрес,  адрес электронной почты,

номер контактного телефона, данные документа, удостоверяющего личность.

     Прошу  переоформить лицензию на пользование недрами N _____________,

дата государственной регистрации ___________________, выданную __________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации-владельца лицензии)

с целью пользования участком недр ______________________________________,

                                      (наименование участка недр)

расположенного в _______________________________________________________,

                                      (местоположение)

в связи с ______________________________________________________________.

           (основание для переоформления, предусмотренное статьей 17.1

                     Закона Российской Федерации "О недрах")

     2. _________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

обязуется   принять  на  себя  в   полном   объеме   выполнение   условий

пользования недрами, предусмотренных лицензией.

     3.  Настоящим подтверждаю согласие на обработку персональных данных,

в  том  числе  в автоматизированном режиме, а также на осуществление всех

действий    с  персональными  данными,  необходимыми  для  их  обработки,

предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных".*

Дата _________________   __________________________________".

         (подпись)             (должность, Ф.И.О.)

_____________________________

     * пункт 3 только для индивидуальных предпринимателей