Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства Саратовской области
от 19 октября 2016 г. N 572-П

"Приложение 3
к Порядку оформления, переоформления,
государственной регистрации и выдачи лицензий
на пользование участками недр местного значения

                                           Министру природных ресурсов

                                           и экологии Саратовской области

                               Заявка

             на внесение изменений и дополнений в лицензию

            на пользование участком недр местного значения

     Данные о заявителе:

     для    юридического    лица   -  полное  наименование  (с  указанием

организационно-правовой  формы),  юридический  и  почтовый  адреса, адрес

электронной почты, номер контактного телефона;

     для  индивидуального  предпринимателя  - фамилия, имя, отчество (при

наличии),  место  жительства,  почтовый  адрес,  адрес электронной почты,

номер  контактного  телефона, данные документа, удостоверяющего личность.

Прошу    внести   изменения  в  лицензию  на  пользование  участком  недр

N _______________, дата государственной регистрации ____________________,

предоставленную на пользование участком недр ___________________________,

                                             (наименование участка недр)

расположенного _________________________________________________________,

                                  (местоположение)

_________________________________________________________________________

(суть предложений по внесению изменений и дополнений с указанием причин

               необходимости этих изменений и дополнений)

     Настоящим  подтверждаю  согласие на обработку персональных данных, в

том  числе  в  автоматизированном  режиме,  а также на осуществление всех

действий    с  персональными  данными,  необходимыми  для  их  обработки,

предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных".*

Дата _________________   __________________________________".

         (подпись)             (должность, Ф.И.О.)

_____________________________

     * только для индивидуальных предпринимателей