Приложение N 1. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 28 ноября 2016 г. N 2005

Тромболитическая терапия больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения проводится в медицинских организациях имеющих в своем составе методы нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга) и отделения реанимации или интенсивной терапии.

Системный тромболизис проводится с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Тромболитическим препаратом, эффективность и безопасность которого в лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта является рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA). Внутривенное введение rtPA (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг, с введением 10% дозы "болюсно" и последующей инфузией в течение 60 мин в период 4,5 ч после начала инсульта).

Селективный внутриартериальный тромболизис проводится в медицинских организациях, имеющих в своем составе рентгенохирургическое отделение (ГУЗ "ОКБ", ГУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Саратова)

Наиболее радикальными подходами к лечению острого ишемического инсульта являются селективный внутриартериальный тромболизис и тромбоэмболэктомия. Данные методы базируются на возможностях церебральной ангиографии, с помощью которой осуществляются не только диагностические исследования, но и различные рентгенохирургические операции на сосудах мозга. Селективный внутриартериальный тромболизис является методом выбора, если фибринолитическая терапия может быть начата спустя 4,5-6 часов от начала ишемического инсульта в системе сонной артерии, 9-12 часов - при окклюзии основной артерии, а также в ситуациях, когда системный тромболизис оказывается неэффективным (не наблюдается клинического улучшения к концу его проведения).

Показания

Проведение внутривенной тромболитической терапии показано пациентам с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов. Применение тромболитической терапии ограничено возрастными рамками от 18 до 80 лет.

Противопоказания

1. Время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания или время появления первых симптомов инсульта неизвестно (например, развитие инсульта во время сна - так называемый "ночной инсульт").

2. Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину (остаточные следы от процесса производства).

3. Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм. рт. ст. или необходимость в/в введения препаратов для снижения АД до этих границ.

4. Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.

5. Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге

6. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние.

7. Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более 1/3 бассейна СМА).

8. Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина при МНО > 1.3

9. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин, гепариноиды) в предшествующие инсульту 48 часов со значениями АЧТВ выше нормы.

10. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.

11. Существенный регресс неврологической симптоматики за время наблюдения за пациентом.

12. Лёгкие неврологические симптомы (NIH > 4 баллов).

13. Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.

14. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.

15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев.

16. Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;

17. Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит.

18. Острый панкреатит.

19. Бактериальный эндокардит, перикардит

20. Аневризмы артерий, пороки развития артерий и вен. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

21. Новообразования с повышенным риском кровотечения

22. Большие операции или тяжёлые травмы в течение последних 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в последние 10 дней.

23. Пункции некомпремируемых артерий и вен в течение последних 7 суток.

24. Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин);

25. Беременность, родовспоможение, 10 дней после родов.

26. Количество тромбоцитов < 100000/мкл.

27. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль/л или более 22,0 ммоль/л.

28. Геморрагические диатезы, включая почечную и печёночную недостаточность.

29. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.

30. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта.

Дополнительные противопоказания для временного периода 3-4,5 часов от начала заболевания:

1. Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значений МНО.

2. Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового.