Приложение N 1. Тромболитическая терапия и схемы тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 28 ноября 2016 г. N 2006

Показания к проведению тромболитической терапии:

1. Временной фактор - первые 3-6 часов после развития типичного ангинозного приступа, некупирующегося нитратами и не имеющего явного внесердечного происхождения*

2. Стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ в двух последовательных отведениях либо появление на ЭКГ блокады ("новой" или предположительно впервые возникшей) полной блокада левой ножки пучка Гиса.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения, ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев, повреждение или опухоль ЦНС, обширная травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 недель, желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца, кровоточивость, расслоение стенки аорты.

Относительные противопоказания: транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев, терапия пероральными антикоагулянтами, беременность или первый месяц после родов, травматичные реанимационные мероприятия, рефрактерная гипертония (систолическое АД > 180 мм рт. ст.), тяжелое заболевание печени, инфекционный эндокардит, обострение язвенной болезни.

Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда
Препарат	Схема	Гепаринотерапия
Пуролаза	Доза 6 млн. МЕ (2 млн. ME болюсно + 4 млн. ME в виде инфузии в течение 60 мин).	1. Гепарин в/в в течение 24-48 ч или
Альтеплаза	До 6 часов 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Через 6-12 часов с начала болевого синдрома - 10 мг в/в струйно Затем 50 мг в виде инфузии в течение первых 60 мин. Далее по 10 мг каждые 30 мин. До достижения дозы 100 мг за 3 часа. У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг Суммарная доза не должна превышать 100 мг	2. Эноксапарин вводится п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8 дня
Фортелизин	10 Ед + 10 Ед в виде болюса с интервалом 30 мин
Тенектеплаза	Однократно в виде болюса в/в 30 мг - если масса тела < 60 кг 35 мг - если масса тела 60 -< 70 кг 40 мг - если масса тела 70 -< 80 кг 45 мг - если масса тела 80 -< 90 кг 50 мг - если масса тела > 90 кг
В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают аспирин.

Критериями эффективности тромболитической терапии являются:

а) быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики и т. п.); б) снижение сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после введения препарата в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается, если через 60-90 минут БТ снижается > 70% от исходного); в) появление реперфузионных аритмий.

_____________________________

* Существует возможность эффективного тромболизиса в пределах 6-12 часов от начала развития ИМ при использовании альтеплазы (актилизе)