Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 5 декабря 2016 г. N 437

"Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной
услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти); деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                                           Исх. N _______________________

                                           от ___________________________

                               Заявление

      о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление

      деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

   веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (адрес места нахождения юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (для юридических лиц), о государственной регистрации индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит  предоставить  дубликат  (копию)  лицензии  на  осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,    культивированию    наркосодержащих    растений,  выданной

министерством здравоохранения Саратовской области.

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за предоставление дубликата (копии) лицензии либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины*:

дата ______________________, номер __________________, сумма ____________

___________________________________ назначение платежа __________________

________________________________________________________________________.

  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или законного представителя

          юридического лица (индивидуального предпринимателя)

______________ ___________________________

   (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     * За  предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина  в  соответствии  со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской

Федерации.".