Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 5 декабря 2016 г. N 437

"Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)

Регистрационный номер _____________________________ от __________________

                       (заполняется министерством

                     здравоохранения Саратовской области)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                               Заявление

          о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________ Адрес __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________N _________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ______________________ ______________________
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе (лично)*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _______________________ Номер _________________ Сумма ________________ Назначение платежа ___________________

_____________________________

     * нужное указать.

     К  заявлению  о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности  прилагается перечень заявленных работ (услуг), составляющих

медицинскую  деятельность,  согласно  приложению  N 1,  опись  документов

согласно  приложению  N 2  и  перечень, содержащий реквизиты документов о

государственной  регистрации  медицинских  изделий (оборудования, опытов,

приборов,  инструментов),  необходимых  для  выполнения  заявленных работ

(услуг),  составляющих  медицинскую деятельность, согласно приложению N 3

к настоящему заявлению.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"____" _____________ 20__ года ______________________

                                     (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")

                                Перечень

   заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"____" _____________ 20___года _____________________

                                    (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")

                         Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии)

представил в  министерство     здравоохранения     Саратовской    области

нижеследующие документы для предоставления лицензии   на    осуществление

медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности*
2.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
3.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
4.	Документы (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность**
5.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
6.	Документы, подтверждающие наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования*
7.	Документы, подтверждающие наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
8.	Документы, подтверждающие наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
9.	Доверенность*

_____________________________

     *    Документы,   которые  соискатель  лицензии  должен  представить

самостоятельно.

     ** Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по

собственной инициативе.

       Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо министерства

представитель соискателя лицензии: здравоохранения Саратовской области:

_________________________________  _______________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________  Дата __________________________________

     (реквизиты доверенности)      Входящий N ____________________________

М.П.                               Количество листов _____________________

                                   М.П.

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")

                          Перечень,

   содержащий реквизиты документов о государственной регистрации

      медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

 инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

               составляющих медицинскую деятельность

   _____________________________________________________________

   (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                    медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

         юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___" _________20__ года ________________

                            (подпись)

М.П. (при наличии печати)".