Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
компенсации расходов по уплате взноса на капитальный
ремонт отдельным категориям граждан, проживающих
в Саратовской области

                                        В _______________________________

                                             (наименование учреждения

                                        социальной защиты населения)

                      Заявление-обязательство

            о назначении ежемесячной компенсации расходов

            на уплату взноса на капитальный ремонт общего

                    имущества в многоквартирном доме

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                           (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________, компенсацию расходов на уплату

взноса на капитальный  ремонт общего  имущества в многоквартирном  доме в

соответствии  с  Законом  Саратовской области  от  24  декабря  2015 года

N 178-ЗСО  "Об установлении  ежемесячной  компенсации расходов  по уплате

взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан,  проживающих в

Саратовской области" по категории _______________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                          (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу:  зарегистрированы  неработающие

граждане пенсионного возраста - _____ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

               у члена семьи льготной категории, указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1) документ, подтверждающий право  собственности  на жилое помещение

(долю собственности жилого помещения) ___________________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие уплату взноса  на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме, получаю из организации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3)  законный   представитель   недееспособного  лица  -   получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение  выплаты  компенсации

расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего имущества в

многоквартирном  доме  (изменение  места  жительства (пребывания); утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего  компенсацию,  или  совместно  проживающего  с ним гражданина

пенсионного  возраста; регистрация по месту жительства (пребывания) лица,

не  достигшего  пенсионного  возраста, установленного Федеральным законом

"О  страховых  пенсиях"  (дающего  право на трудовую пенсию по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации")  (55  лет  -  для  женщин,  60  лет - для мужчин); переход на

получение  ежемесячной  компенсации расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение _____________________________;

     2) в банк: филиал N _______ р/с ______________________.

     Дата _________________________

     Подпись заявителя ___________.

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на  обработку  и распространение своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

     Документы гр. _________________ принял ___________

     Регистрационный номер ____________________________

     Дата _____________________________________________

     Подпись специалиста ______________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение  выплаты  компенсации

расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего имущества в

многоквартирном  доме  (изменение  места  жительства (пребывания); утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего  компенсацию,  или  совместно  проживающего  с ним гражданина

пенсионного  возраста; регистрация по месту жительства (пребывания) лица,

не  достигшего  пенсионного  возраста, установленного Федеральным законом

"О  страховых  пенсиях"  (дающего  право на трудовую пенсию по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации")  (55  лет  -  для  женщин,  60  лет - для мужчин); переход на

получение  ежемесячной  компенсации расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а).

     Дата __________________________________

     Входящий номер документа ______________

     Подпись специалиста ___________________

     Контактный телефон ____________________