Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к регламенту

                           Форма заявления

                                           Председателю комитета

                                           по градостроительной политике,

                                           архитектуре и капитальному

                                           строительству администрации

                                           муниципального образования

                                           "Город Саратов"

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

         (наименование юридического лица с указанием его организационно-

             правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             - для физического лица)

Адрес (место нахождения) заявителя:

                   (республика, область, район)

                                (город)

    /---------------------------------------\    /-----\          /-----\

ул. |                                       | д. |     | офис/кв. |     |

    \---------------------------------------/    \-----/          \-----/

                   /------------------------\

Контактный телефон |                        |

                   \------------------------/

                                Заявление

     Прошу  выдать  задание  на проведение  работ  по сохранению  объекта

культурного наследия местного (муниципального) значения:

           (наименование объекта культурного наследия)

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:

                      (область, район, город)

    /---------------------------------------\    /-----\          /-----\

ул. |                                       | д. |     | офис/кв. |     |

    \---------------------------------------/    \-----/          \-----/

Виды и наименования  работ  по сохранению  объекта  культурного наследия,

предполагаемые к проведению:

                    (указать наименование работ)

_____________________   ______________   ________________________________

     (должность)          (подпись)             (Ф.И.О. полностью)