Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                          (типовая форма)

    ______________________________________________________________

            (наименование органа государственного контроля)

_________________________________        "____" ______________ 20 ____ г.

    (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                         ________________________________

                                             (время составления акта)

                                  Акт

      проверки органом государственного контроля юридического лица

                          N ____________________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

     При проведении проверки проводилась фотосъемка с согласия лицензиата

(заявителя) _____________________________________________________________

                                      (подпись)

     Дата и время проведения проверки:

     "___" _______________ 20 ___ г. с _____ час. _____ мин. до ____ час.

___ мин. Продолжительность ______________

     "___" _______________ 20 ___ г. с _____ час. _____ мин. до ____ час.

___ мин. Продолжительность ______________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование органа государственного контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

            (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

_________________________________________________________________________

                     проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

_________________________________________________________________________

        при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),

                      проводившего(их) проверку)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при

_________________________________________________________________________

                   проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных  требований и условий (с указанием

положений (нормативных) правовых актов): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   факты   невыполнения   предписаний  органов   государственного

контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического   лица, проводимых

органами  государственного  контроля (надзора),  внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

__________________________ ______________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                         юридического лица)

     Журнал  учета  проверок  юридического   лица,  проводимых   органами

государственного   контроля   (надзора),  отсутствует  (заполняется   при

проведении выездной проверки):

__________________________ ______________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                         юридического лица)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

                          юридического лица)

                                      "____" _________________ 20 ____ г.

                                      ___________________________________

                                                  (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                      ___________________________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                       лица (лиц), проводившего проверку)