Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                          (типовая форма)

                         Протокол N __________

                  об административном правонарушении

_________________________________________________________________________

               (дата, время и место составления протокола)

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. лица составившего протокол)

_________________________________________________________________________

на  основании  ст. 28.3 КоАП РФ и руководствуясь требованиями статьи 28.2

КоАП РФ составил настоящий протокол об административном правонарушении, в

отношении: ______________________________________________________________

                          (наименование юридического лица)

     Сведения о юридическом лице: _______________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Полное наименование ________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического местонахождения _________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес для почтовой корреспонденции _________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество руководителя ________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия (доверенность, приказ) _________

_________________________________________________________________________

     ОГРН: ______________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Лицензия: рег. N ______________ от "____" _______________ 20 ____ г.

предоставлена ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на осуществление ________________________________________________________

                      ___________________________________________________

                        (подпись руководителя (законного представителя)

     Место, время совершения и событие административного правонарушения:

"____" _____________________ 20 ____ г. в _____ ч. ______ мин. по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установлено: ____________________________________________________________

               (указываются нарушения и нормативно-правовые акты, нормы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        которых нарушены)

     Объяснение  руководителя  или  законного  представителя юридического

лица, в отношении которого возбуждено дело: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)

     О  правах  и  обязанностях  в  соответствии  со статьями 25.1, 25.3,

25.4,  25.5,  28.2  Кодекса   Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях   (знакомиться  с   настоящим   протоколом,  представлять

объяснения  и замечания по содержанию протокола, которые   прилагаются  к

протоколу,  знакомиться  со  всеми  материалами    дела,     представлять

доказательства,  заявлять  ходатайства  и  отводы,   присутствовать   при

рассмотрении дела, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать

постановление  по  делу),  а  также  иных   процессуальных   правах     и

обязанностях   в   соответствии  с  Кодексом  Российской  Федерации    об

административных нарушениях и статьей 51 Конституции Российской Федерации

(никто  не  обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и

близких родственников) мне разъяснено:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя (законного представителя) юридического лица)

                       __________________________________________________

                          (подпись руководителя (законного представителя)

                       __________________________________________________

                       (подпись должностного лица, составившего протокол)

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

     К протоколу прилагаются:

     1. Приказ  о проведении выездной (документарной) проверки (плановой/

внеплановой) от "____" _____________ 20 ____ г. N ________________.

     2. Акт проверки от "____" ______________ 20 _____ г. N ____________.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Должностное лицо, составившее протокол _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., подпись)

     С протоколом ознакомлен: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя (законного представителя) юридического лица)

                          _______________________________________________

                          (подпись руководителя (законного представителя)

                                        юридического лица)

     От подписания протокола отказался: _________________________________

                                           (подпись должностного лица,

                                             составившего протокол)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., домашний адрес, подпись свидетеля)

     Копию протокола получил ___________________________________________.

                           (Ф.И.О. руководителя (законного представителя)

                                  юридического лица, подпись, дата)