Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к административному регламенту

                                                          (типовая форма)

                                  В _____________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                  от ____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                      контроля (надзора), с указанием

                                            юридического адреса)

                               Заявление

    о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"   ("Собрание     законодательства   Российской

Федерации",  2008,  N 52,  ст. 6249)   просим   согласия  на   проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

                                           (наименование, адрес (место

_________________________________________________________________________

 нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического

  лица, государственный регистрационный номер записи о государственной

        регистрации юридического лица, идентификационный номер

                          налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

                                             (ссылка на положение

_________________________________________________________________________

    Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

   юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" _______________ 20 _____ г.

     4. Время начала проведения проверки:

     "____" ______________ 20 ____ г.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

   часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

            осуществлении государственного контроля (надзора) и

                          муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                       (копия распоряжения или приказа руководителя,

  заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), о

      проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

  сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________ ____________ __________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется))

     М.П.

Дата и время составления документа: