Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социальных проектов

Приложение N 1
к Положению о конкурсе
социальных проектов

                           Форма заявки

                              Заявка

             на участие в конкурсе социальных проектов

     ____________________________________________________________

           (полное наименование социально ориентированной

                     некоммерческой организации)

     ____________________________________________________________

                   (название социального проекта)

            Социальный проект по номинации (направлению)

                       (отметить знаком "Х")

	Охрана окружающей среды и защита животных
	Развитие межнационального сотрудничества
	Благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества
	Деятельность в области профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни
	Социальная поддержка и защита граждан
	Деятельность в области культуры, искусства, образования, просвещения, науки, физической культуры и спорта
	Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
	Охрана и содержание объектов и территорий местного значения, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, мест захоронений
	Профилактика социально опасных форм поведения граждан

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

_______________________________________

Организационно-правовая форма

_____________________________________________

ИНН организации

КПП организации

Номер расчетного счета

Наименование банка

БИК

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения)

Телефон организации      ________________________________________________

Факс                     ________________________________________________

Сайт в сети Интернет     ________________________________________________

Адрес электронной почты  ________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

                                         (Ф.И.О. и должность)

Контактный телефон       ________________________________________________

Руководитель

социального проекта      ________________________________________________

                                         (Ф.И.О. и должность)

Контактный телефон       ________________________________________________

Срок реализации

социального проекта      ________________________________________________

Дата начала

социального проекта      ________________________________________________

Дата окончания

социального проекта      ________________________________________________

Смета расходов на социальный проект (общая сумма) _______________________

Запрашиваемая сумма      ________________________________________________

Получала ли организация целевые средства за последние два года   и,  если

да, то от кого?

_________________________________________________________________________

Достоверность представленной информации подтверждаем:

Подпись руководителя организации          _______________________________

Подпись руководителя социального проекта  _______________________________

Дата ______________________               МП

Заполняется работником Комитета
Дата получения заявки	Регистрационный номер