Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития Саратовской области от 25 июля 2017 г. N 833 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
компенсации расходов на автомобильное топливо Героям
Советского Союза, Героям Российской Федерации,
полным кавалерам ордена Славы, проживающим
в Саратовской области
(с изменениями от 25 июля 2017 г.)

                       Министру социального  развития Саратовской области

                       __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                       __________________________________________________

                       Дата рождения ____________________________________

                       Паспорт: серия _______ номер _____________________

                       Выдан ____________________________________________

                       проживающего(ей) по адресу: ______________________

                       __________________________________________________

                                 (адрес регистрации заявителя)

                       телефон __________________________________________

                           Заявление

     Прошу   назначить    ежемесячную  денежную  компенсацию расходов  на

автомобильное топливо в соответствии с постановлением Совета  Министров -

Правительства  РФ  от 15  июня  1993 г. N 552 "О порядке  выплаты  Героям

Советского Союза,  Героям Российской Федерации и полным  кавалерам ордена

Славы компенсации расходов на автомобильное топливо" по категории _______

_________________________________________________________________________

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих  прекращение    выплаты

(окончание  срока  регистрации  по  месту  пребывания;  выезд  за пределы

Саратовской области на постоянное место жительства) обязуюсь  сообщить  в

Министерство лично или через уполномоченный орган в  течение   5  рабочих

дней.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при   сохранении   их   конфиденциальности    в   соответствии  с

Федеральным законом  от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

      /--\

      |  |почтовое отделение N _________________________________________

      \--/

      /--\

      |  |кредитную организацию: _______________________________________

      \--/              (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

             подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

_____ ________________ 20___ года       _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ ____________ 20__ года N _________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------Линия отреза--------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление   и   документы   на   назначение    ежемесячной  денежной

компенсации расходов на автомобильное топливо Героям   Советского  Союза,

Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы,  проживающим

в Саратовской области

от гр. __________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

             (дата)

________________________________________________ ________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего        (подпись специалиста)

                  документы)

контактный тел. ______________