Приложение N 1

Приложение N 1 к приказу
министерства сельского хозяйства области
от 24 мая 2017 года N 141-пр

"Приложение N 2 к приказу
министерства сельского хозяйства области
от 27 апреля 2016 г. N 19-пр

                                                   Министерство сельского

                                                   хозяйства области

                               Заявление

               о предоставлении субсидий на возмещение

         части затрат на уплату страховой премии по договору

     сельскохозяйственного страхования в области растениеводства

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат _____________________________________

                                        (наименование страхователя)

на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного  страхования

в области растениеводства N ____________ от ________________ года в сумме

________________ рублей ______________ копеек и направить их по следующим

банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКТМО

Адрес Страховщика: ______________________________________________________

                            (индекс, город, улица и т.д.)

Директор (филиала, ТОП) _________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

Данные Страхователя:

Руководитель: ___________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

                    (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т.д.)

Контактные телефоны _____________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор. счёт
БИК
Банк:
ОКТМО

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                              (полное наименование заявителя)

осуществляет  производство  (переработку)  продукции  растениеводства  на

посевных  площадях  (объектах),  расположенных на территории  Саратовской

области;  не  находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

и  не  имеет  ограничения на осуществление хозяйственной деятельности; не

получает    средства   из  областного  бюджета  в  соответствии  с  иными

нормативными  правовыми  актами на цели, указанные в настоящем заявлении.

Даю  согласие на обработку и передачу указанных мною данных запрашиваемой

стороне.  Достоверность  и  полноту  сведений,  содержащихся  в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах,

подтверждаю.

Руководитель сельскохозяйственной организации _________ _________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                      М.П. (при наличии)"