Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение единовременного
пособия при всех формах устройства детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, в семью"

                                         В ______________________________

                                         орган по опеке и попечительству

                              Заявление

      о назначении единовременного пособия при передаче ребенка

                         на воспитание в семью

Фамилия, имя, отчество заявителя*
Наименование документа, удостоверяющего личность*
серия и номер
когда выдан
кем выдан
адрес регистрации (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)*
сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)*
Способ получения пособия: на почтовое отделение /на счет (номер счета, открытого в кредитной организации)

     Прошу  назначить единовременное пособие за принятого на воспитание в

семью ребенка (усыновление/опека/приемная семья)

                      (нужное подчеркнуть)

N п/п	Ф.И.О, ребенка (детей)	Дата рождения (число, месяц, год)

                              Расписка

Документы принял: _______________________________________________________

Дата __________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

Зарегистрировано N __________________

_____________________________

     *  В  случае  подачи  лицом,  имеющим  право  на  получение пособий,

заявления  через законного представителя или доверенного лица в заявлении

дополнительно  указываются  фамилия,  имя, отчество, почтовый адрес места

жительства    (места    пребывания,  фактического  проживания)  законного

представителя  (доверенного лица), наименование, номер и серия документа,

удостоверяющего    личность    законного    представителя    (доверенного

лица), сведения об  органе,  выдавшем  документ,  удостоверяющий личность

законного    представителя    (доверенного  лица),  и  дате  его  выдачи,

наименование,    номер  и  серия  документа,  подтверждающего  полномочия

законного  представителя  (доверенного  лица),  сведения  об организации,

выдавшей  документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя

(доверенного лица) и дате его выдачи.