Приложение. Заявление об установлении/изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение

                           Заявление

          об установлении/изменении муниципального маршрута

                      регулярных перевозок

     1. Заявители:

N п/п	Наименование (ФИО.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

     Прошу    рассмотреть    возможность  установления/изменения  (нужное

подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

_________________________________________________________________________

     3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     В прямом направлении:

     В обратном направлении

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество мест	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

     6. Планируемое расписание для каждого маршрута:

	дни отправления	время отправления в прямом направлении час: мин.	время отправления в обратном направлении, час: мин.
1	2	3	4

_________________   __________________   ________________________________

    (подпись)           (должность)                  (Ф.И.О)

(МП) (дата)