Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2 к постановлению
Губернатора области от 20 июля 2017 года N 164
"Приложение
к Положению о порядке и условиях назначения
и выплаты единовременного пособия членам семьи
умершего лица, замещающего государственную
должность Саратовской области, назначение
которого на указанную должность осуществляется
Губернатором Саратовской области
Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________
Серия __________ N ________________________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
(место регистрации по месту жительства)
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О государственных
должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________
_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью
(кому)
"___" _____________ 20__ года __________________________________________,
(дата смерти) (фамилия, имя, отчество умершего лица)
замещавшего государственную должность Саратовской области ______________
________________________________________________________________________,
(замещавшаяся государственная должность области)
по отношению к которому _________________________________________________
(кто)
является _______________________________________________________________.
(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,
внуком или внучкой)
Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________
________________________________________________________________________.
(указывается номер счета, наименование кредитной организации
и ее реквизиты)
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"____" ________________ 20___ года _________________________
(подпись заявителя)
*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной "___" ______________ 20___ года за
N ____________
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
(наименование документа) |
Кем выдан |
|
_____________________________
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Документы принял: "____" ____________ 20___ года
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)
------------------------------ Линия отреза -----------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина ___________________________________
о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области "О государственной гражданской службе Саратовской области"
приняты "___" ____________ 20__ года.
___________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)
контактный тел.: _________________________".
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Губернатора Саратовской области от 20 июля 2017 г. N 164 "О внесении изменений в постановления Губернатора... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.