Приложение N 2

Приложение N 2 к постановлению
Губернатора области от 20 июля 2017 года N 164

"Приложение
к Положению о порядке и условиях назначения
и выплаты единовременного пособия членам семьи
умершего лица, замещающего государственную
должность Саратовской области, назначение
которого на указанную должность осуществляется
Губернатором Саратовской области

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия __________ N ________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с Законом  Саратовской  области  "О государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью

           (кому)

"___" _____________ 20__ года __________________________________________,

      (дата смерти)             (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего  государственную должность Саратовской области ______________

________________________________________________________________________,

           (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

является _______________________________________________________________.

              (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

                              внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

________________________________________________________________________.

     (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                            и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года              _________________________

                                                     (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании доверенности,  выданной "___" ______________ 20___ года  за

N ____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(наименование документа)	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Документы принял: "____" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственной   гражданской  службе   Саратовской области"

приняты "___" ____________ 20__ года.

___________________________________________   ____________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

     контактный тел.: _________________________".