Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к регламенту

                           Форма заявления

                                              Председателю комитета по

                                              градостроительной политике,

                                              архитектуре и капитальному

                                              строительству администрации

                                              муниципального образования

                                              "Город Саратов"

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

                 (наименование юридического лица с указанием его

                       организационно-правовой формы, Ф.И.О.

                              для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

                     (республика, область, район)

                                 (город)

      /---------------------------------------\    /----\          /----\

улица |                                       | д. |    | офис/кв. |    |

      \---------------------------------------/    \----/          \----/

                   /----------------------------------------------------\

Контактный телефон |                                                    |

                   \----------------------------------------------------/

                               Заявление

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на проведение работ  по

сохранению  объекта   культурного   наследия   местного  (муниципального)

значения:

              (наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                             (область, район)

                                 (город)

      /--------------------------------------------------\     /--------\

улица |                                                  | дом |        |

      \--------------------------------------------------/     \--------/

     Проектная документация  на проведение работ  по сохранению  объекта

культурного наследия местного (муниципального) значения:

                  (наименование проектной документации)

                     (состав проектной документации)

Проектная организация:

     (наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес (местонахождение) организации:

                           (область, район)

                                (город)

      /--------------------------------\    /----\      /----\     /----\

улица |                                | д. |    | офис |    | кв. |    |

      \--------------------------------/    \----/      \----/     \----/

                           /--------------------------------------------\

Сведения о лицензии на     |регистрационный номер|                      |

осуществление деятельности |---------------------|                      |

по сохранению объекта      |дата выдачи          |                      |

культурного наследия:      \--------------------------------------------/

                           /--------------------------------------------\

Сведения о задании на      |регистрационный номер|                      |

проведение работ по        |---------------------|                      |

сохранению объекта         |дата выдачи          |                      |

культурного наследия       \--------------------------------------------/

Приложение:

/--\

|  | Проектная документация по сохранению объекта

\--/ культурного наследия                             в 1 экз. на ____ л.

/--\ Проектная документация по сохранению

|  | объекта культурного наследия на электронном

\--/ носителе в формате переносимого документа (PDF)  в 1 экз. на ____ л.

/--\ Положительное заключение акта

|  | государственной историко-культурной

\--/ экспертизы проектной документации по

     сохранению объекта культурного наследия          в 1 экз. на ____ л.

/--\ Положительное заключение акта государственной

|  | историко-культурной экспертизы проектной

\--/ документации по сохранению объекта культурного

     наследия на электронном носителе в формате

     переносимого документа (PDF)                     в 1 экз. на ____ л.

     Прошу принятое решение (нужное отметить "V"):

______ выдать лично на руки

______ направить по почте

_______________________________ _________             ___________________

(должность для юридических лиц) (подпись)      МП     (Ф.И.О. полностью)

                                         (при наличии)