Приложение N 3

Приложение N 3 к постановлению
Правительства области от
3 августа 2017 года N 399-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячных специальных
стипендий отдельным категориям
спортсменов-инвалидов

                              Руководителю органа исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ______________ N ____________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                                Заявление

     В соответствии  с частью 5 статьи 6 Закона  Саратовской  области  "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

                                                       (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

                                                            (кто)

являюсь(является) призером (победителем) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать занятое место, наименование соревнований, год,

                  когда эти соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" __________ 20___ года                   ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* _______________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании  доверенности,   выданной "___" ____________ 20___ года  за

N ______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _____________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ____________ 20___ года

Заявление зарегистрировано под N _______________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  для  назначения   ежемесячной   специальной

стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6  Закона Саратовской  области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" __________ 20___ года.

Заявление зарегистрировано под N _______________________________

______________________________________________     ______________________

     (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный телефон __________________________".