Приложение N 1

Приложение N 1 к постановлению
Правительства области от
3 августа 2017 года N 399-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного денежного
пособия членам семей погибших
(умерших) добровольных пожарных,
работников добровольной пожарной
охраны, созданной на территории
Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области в сфере социальной

                                защиты населения

                                _________________________________________

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

                 (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _____________________ 20___ года по ______________ 20____ года,

телефон домашний __________________, телефон рабочий ___________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                           (наименование документа)

серия _________ номер __________ выдан __________________________________

________________________________________________________________________,

                      (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается гражданин, который претендует на пособие,

              родственные отношения с погибшим (умершим)

в  связи  с гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной  охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

                                                           (дата смерти)

вследствие  привлечения  его  к  тушению  пожаров,  проведению  аварийно-

спасательных работ на территории Саратовской области.

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/--\

|  | на почтовое отделение N ________________________________-___________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N ______________________________________, открытый

\--/ ____________________________________________________________________

                               (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                               (название кредитной организации)

_______________________________ N ______________________________________.

              (номер отделения кредитной организации)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* _______________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании  доверенности,  выданной  "___" ________________ 20___ года

за N ______________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _____________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ________________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

      Заявление и документы гражданина __________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственной  поддержке  добровольной  пожарной  охраны в

Саратовской области" приняты "___" _____________ 20___ года.

________________________________________   ______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. _______________________".